[군무원 면접질문 194] 의무기록의 정확성이 중요한 이유와 기록의 오류를 발견했을 때 정정하는 방법을 설명해보라

의무기록을 단순한 행정자료가 아니라 의료진의 정보 공유와 진료 연속성 및 환자안전을 위한 공식자료로 이해하는지 확인하는 질문이다. 기록에는 직접 관찰하거나 수행한 사실을 정해진 시점과 용어 및 양식에 따라 작성해야 한다.

추측이나 감정적인 표현을 포함하거나 실제 작성시점을 숨겨서는 안 된다. 오류를 발견하면 원래 기록을 삭제하지 않고 정정 사유와 작성자 및 시점이 남는 공식 절차를 따라야 한다.

다른 사람이 작성한 기록도 권한 없이 임의로 수정해서는 안 된다(「의료법」; 「보건의료기본법」).

[답변 요령]

● 의무기록이 진료 연속성과 환자안전을 위한 공식자료임을 설명한다.

● 환자의 상태와 진료·검사·처치 및 경과를 사실에 근거해 기록한다.

● 오류는 원래 기록과 변경이력을 보존하면서 공식 절차로 정정한다.

● 다른 작성자의 기록은 직접 수정하지 않고 작성자나 관리책임자에게 확인한다.

● 업무일지나 자료의 오류를 변경이력이 남도록 정정한 경험과 연결한다.

[답변 예시]

의무기록은 환자의 상태와 진료, 검사·처치 및 경과를 시간의 흐름에 따라 확인하는 공식자료입니다. 기록이 부정확하면 필요한 조치가 누락되거나 같은 의료행위가 반복되어 환자안전에 영향을 줄 수 있습니다.

저는 직접 관찰하거나 수행한 사실을 정해진 시점과 용어 및 양식에 따라 구체적으로 기록하겠습니다. 추측하거나 감정적인 표현은 포함하지 않겠습니다.

오류를 발견하면 기존 기록을 삭제하거나 덮어쓰지 않고 정정 사유와 작성자 및 시점이 남도록 공식 절차에 따라 수정하겠습니다. 다른 사람이 작성한 기록은 임의로 변경하지 않고 작성자나 의료진 및 의무기록 관리책임자에게 확인하며 반복오류의 원인도 개선하겠습니다.

[후속질문]

① 상급자가 자신에게 불리한 기록을 삭제해달라고 하면 어떻게 하겠는가?

“상급자의 요청이라도 사실에 근거한 의무기록을 임의로 삭제하지 않겠습니다. 정정이 필요하다는 근거가 있다면 의무기록 관리책임자와 확인하여 공식 절차로 처리하겠습니다.”

② 응급상황으로 기록이 늦어졌다면 어떻게 작성하겠는가?

“환자안정을 위한 조치를 우선한 뒤 가능한 한 신속하게 기록하겠습니다. 실제 작성시점을 숨기지 않고 추가기록임을 표시하며 당시 확인한 사실과 조치내용을 정확히 작성하겠습니다.”

③ 다른 직원의 기록에서 명백한 오류를 발견하면 직접 수정해도 되는가?

“명백해 보이더라도 다른 작성자의 기록을 권한 없이 직접 수정하지 않겠습니다. 작성자와 담당 의료진 또는 관리책임자에게 알려 정해진 절차로 정정하도록 하겠습니다.”

④ 단순 오탈자는 수정이력을 남기지 않고 바로 고쳐도 되지 않는가?

“사소한 오류라도 정정방법을 개인적으로 판단해서는 안 됩니다. 기록의 신뢰성과 추적 가능성을 위해 기관에서 정한 정정절차를 적용하겠습니다.”

[피해야 할 답변]

오류가 사소하면 기존 기록을 삭제하거나 실제 작성시점을 이전으로 입력해도 된다는 답변은 피해야 한다. 상급자의 요청이나 기관의 평판을 위해 기록을 변경하거나 직접 확인하지 않은 내용을 사실처럼 작성해서도 안 된다.