의무기록의 정확성이 중요한 이유와 기록의 오류를 발견했을 때 정정하는 방법을 설명해보라
의무기록을 단순한 행정자료가 아니라 의료진의 정보 공유와 진료 연속성 및환자안전을 위한 공식자료로 이해하는지 확인하는 질문이다. 기록에는 직접 관찰하거나 수행한 사실을 정해진 시점과 용어 및 양식에 따라 작성해야 한다. 추측이나 감정적인 표현을 포함하거나 실제 작성시점을 숨겨서는 안 된다. 오류를 발견하면 원래 기록을 삭제하지 않고 정정 사유와 작성자 및 시점이 남는 공식 절차를 따라야 한다. 다른 사람이 작성한 기록도 권한 없이 임의로 수정해서는 안된다(「의료법」; 「보건의료기본법」).
- 의무기록이 진료 연속성과 환자안전을 위한 공식자료임을 설명한다.
- 환자의 상태와 진료·검사·처치 및 경과를 사실에 근거해 기록한다.
- 오류는 원래 기록과 변경이력을 보존하면서 공식 절차로 정정한다.
- 다른 작성자의 기록은 직접 수정하지 않고 작성자나 관리책임자에게 확인한다.
- 업무일지나 자료의 오류를 변경이력이 남도록 정정한 경험과 연결한다.
의무기록은 환자의 상태와 진료, 검사·처치 및 경과를 시간의 흐름에 따라 확인하는 공식자료입니다. 기록이 부정확하면 필요한 조치가 누락되거나 같은 의료행위가 반복되어 환자안전에 영향을 줄 수 있습니다. 저는 직접 관찰하거나 수행한 사실을 정해진 시점과 용어 및 양식에 따라 구체적으로 기록하겠습니다. 추측하거나 감정적인 표현은 포함하지 않겠습니다. 오류를 발견하면 기존 기록을 삭제하거나 덮어쓰지 않고 정정 사유와 작성자 및 시점이 남도록 공식 절차에 따라 수정하겠습니다. 다른 사람이 작성한 기록은 임의로 변경하지 않고 작성자나 의료진 및 의무기록 관리책임자에게 확인하며 반복오류의 원인도 개선하겠습니다.
1. 상급자가 자신에게 불리한 기록을 삭제해달라고 하면 어떻게 하겠는가?
상급자의 요청이라도 사실에 근거한 의무기록을 임의로 삭제하지 않겠습니다. 정정이 필요하다는 근거가 있다면 의무기록 관리책임자와 확인하여 공식절차로 처리하겠습니다.
2. 응급상황으로 기록이 늦어졌다면 어떻게 작성하겠는가?
환자안정을 위한 조치를 우선한 뒤 가능한 한 신속하게 기록하겠습니다. 실제 작성시점을 숨기지 않고 추가기록임을 표시하며 당시 확인한 사실과 조치내용을 정확히 작성하겠습니다.
3. 다른 직원의 기록에서 명백한 오류를 발견하면 직접 수정해도 되는가?
명백해 보이더라도 다른 작성자의 기록을 권한 없이 직접 수정하지 않겠습니다. 작성자와 담당 의료진 또는 관리책임자에게 알려 정해진 절차로 정정하도록 하겠습니다.
4. 단순 오탈자는 수정이력을 남기지 않고 바로 고쳐도 되지 않는가?
사소한 오류라도 정정방법을 개인적으로 판단해서는 안 됩니다. 기록의 신뢰성과 추적 가능성을 위해 기관에서 정한 정정절차를 적용하겠습니다.
오류가 사소하면 기존 기록을 삭제하거나 실제 작성시점을 이전으로 입력해도된다는 답변은 피해야 한다. 상급자의 요청이나 기관의 평판을 위해 기록을 변경하거나 직접 확인하지 않은 내용을 사실처럼 작성해서도 안 된다.
