제1장 위기·자해·자살·타해 위험과 안전평가
반복적 피부 긁기 행동의 기능 및 안전평가
중학교 1학년 ○○은 시험공부가 뜻대로 되지 않거나 친구와 갈등이 생기면 손등과 팔의 피부를 손톱으로 반복해서 긁는다. 처음에는 피부가 가려워서 긁었지만 최근에는 답답하거나 화가 날 때 피부를 긁으면 마음이 조금 가라앉는 것 같아 같은 행동을 반복한다고 하였다. 긁는 행동을 멈추지 못해 피부가 붉어지고 피가 나거나 상처가 남은 적도 있지만 긴 옷으로 가리고 보호자에게는 알리지 않았다. 보건교사는 ○○이 상처에 필요한 처치를 받으러 왔을 때 비슷한 상처가 여러 개 있는 것을 확인하고 이유를 물었으며, 반복적인 피부긁기와 정서적 어려움을 알게 되어 학교상담실로 연결하였다. ○○은 자신의 생명을 해칠 의도는 없으며 이 행동을 그만두고 싶지만 답답한 마음을 가라앉힐 다른 방법을 모르겠다고 말했다. 또한 보호자에게 알려지면 혼나거나 계속 감시받을 것 같아 걱정된다고 하였다.
– 내담자: 중학교 1학년 남학생
– 현재 행동: 스트레스 상황에서 손등과 팔의 피부를 반복해서 긁음
– 신체적 영향: 피부가 붉어지고 출혈이 생기거나 상처가 남은 경험이 있음
– 은폐행동: 긴 옷으로 상처를 가리고 보호자에게 알리지 않음
– 관찰된 정서반응: 학업이나 또래갈등 상황에서 답답함과 분노를 경험하며 이를 조절할 다른 방법이 부족함
– 내담자의 인식: 행동을 중단하고 싶어 하지만 스스로 조절하기 어렵고 다른 대처방법을 알지 못함
– 위험요인: 반복적인 피부손상, 행동에 대한 통제의 어려움, 상처 은폐, 제한된 정서조절 방법
- 피부긁기의 신체적 원인과 행동의 기능을 종합적으로 평가하고 상처가 악화되지 않도록 안전을 확보한다.
- 피부를 긁기 전 나타나는 감정과 생각, 신체적 긴장과 충동을 인식하도록 돕는다.
- 피부긁기를 대신하여 정서적 긴장을 안전하게 조절할 수 있는 대처방법을 익히도록 한다.
- 보호자와 학교의 적절한 지원체계를 마련하고 행동의 변화와 정서상태를 지속적으로 점검한다.
○○의 반복적인 피부긁기 행동을 이해하기 위해 초기상담에서 무엇을 우선적으로 확인하겠습니까?
피부긁기를 단순한 습관이나 특정한 자기손상 행동으로 단정하지 않고 신체적 원인과 행동의 촉발상황, 정서조절 기능 및 손상 정도를 종합적으로 평가할 수 있는지를 확인하는 질문이다.
- 피부긁기가 시작된 시점과 빈도, 주로 나타나는 상황 및 실제 피부질환이나 가려움이 있는지를 확인한다.
- 행동 직전의 생각과 감정, 신체적 긴장과 행동 이후의 변화를 살펴본다.
- 의도적으로 상처를 내려는 행동인지 습관적·자동적으로 시작되어 통제하기 어려운 행동인지 평가한다.
- 상처의 정도와 행동에 대한 통제 가능성, 학교생활과 일상생활에 미치는 영향을 확인한다.
“○○의 피부긁기를 단순한 습관이나 특정한 행동으로 미리 판단하지 않겠습니다. 먼저 언제부터 얼마나 자주 피부를 긁었는지와 실제 가려움이나 피부질환이 있는지를 확인하겠습니다. 또한 행동 직전에 어떤 상황과 감정이 있었고 피부를 긁은 뒤 마음이 어떻게 달라지는지를 살펴보겠습니다. 의도적으로 상처를 내는 것인지, 습관적으로 시작되지만 멈추기 어려운 것인지도 구분하겠습니다. 마지막으로 상처의 정도와 행동을 스스로 조절할 수 있는지, 일상생활에 어떤 영향을 미치는지를 종합적으로 평가하겠습니다.”
○○의 피부긁기 행동과 관련하여 안전 측면에서 추가로 확인해야 할 사항은 무엇입니까?
현재 자신의 생명을 해칠 의도가 없다는 내담자의 진술을 존중하면서도 반복적인 피부손상이 나타나는 만큼 행동의 심각도와 다른 자기손상 가능성, 정서상태 및 안전위험을 적절하게 평가할 수 있는지를 확인하는 질문이다.
- 피부긁기의 빈도와 강도, 상처 정도 및 행동을 멈추기 어려웠던 경험을 확인한다.
- 피부긁기 외에 자신에게 상처나 고통을 주는 다른 행동이 있는지를 살펴본다.
- 최근 정서적 어려움이 심해졌거나 자신을 해치고 싶은 생각이 나타난 적이 있는지 확인한다.
- 위험요인뿐 아니라 도움을 요청할 수 있는 가족, 친구, 교사 등의 보호요인도 함께 평가한다.
“○○이 현재 자신의 생명을 해칠 의도가 없다고 말하는 것은 중요한 정보이지만 반복적인 피부손상이 있으므로 안전 측면도 함께 살펴보겠습니다. 피부를 얼마나 자주, 어느 정도 강하게 긁는지와 예상보다 심하게 다치거나 스스로 멈추기 어려웠던 경험이 있는지를 확인하겠습니다. 피부긁기 외에 자신에게 상처를 주는 다른 행동이나 최근 정서적으로 매우 힘들었던 경험도 살펴보겠습니다. 또한 어려울 때 도움을 요청할 수 있는 가족이나 친구, 교사 등의 지지체계까지 확인하여 현재의 안전수준을 종합적으로 평가하겠습니다.”
피부를 긁고 싶은 충동을 조절할 수 있도록 어떤 상담개입을 하겠습니까?
피부긁기를 무조건 금지하기보다 행동이 정서적 긴장을 낮추는 기능을 하고 있음을 이해하고, 행동의 촉발요인을 파악하여 보다 안전한 정서조절 방법과 대체행동을 습득하도록 도울 수 있는지를 확인하는 질문이다.
- 피부를 긁기 전의 상황과 감정, 생각과 신체적 긴장을 관찰하여 행동의 촉발요인을 파악한다.
- 충동이 시작되는 초기신호를 알아차리고 잠시 멈추거나 상황에서 벗어나는 방법을 연습한다.
- 호흡, 감정표현, 손을 안전하게 사용하는 활동 등 피부손상을 일으키지 않는 대체행동을 함께 찾는다.
- 혼자 조절하기 어려운 경우 도움을 요청할 사람과 구체적인 방법을 정한다.
“먼저 ○○이 피부를 긁기 직전에 어떤 상황과 감정, 신체적인 긴장을 경험하는지 함께 살펴보겠습니다. 이를 통해 충동이 시작되는 초기신호를 스스로 알아차릴 수 있도록 돕겠습니다. 이후 호흡을 하거나 잠시 자리를 옮기고, 스트레스볼을 사용하는 것처럼 피부에 손상을 주지 않으면서 긴장을 낮출 수 있는 방법을 함께 찾아 연습하겠습니다. 또한 혼자 조절하기 어려울 정도로 충동이 강해질 때는 교사나 보호자 등 믿을 수 있는 사람에게 도움을 요청할 수 있도록 구체적인 방법도 정하겠습니다.”
○○이 보호자에게 알리고 싶지 않다고 한다면 상담자는 어떻게 대응하겠습니까?
청소년의 비밀보장에 대한 요구를 존중하면서도 신체적 손상과 반복위험을 고려하여 보호자의 도움이 필요한지를 판단하고, 필요한 정보공유가 이루어질 경우에도 내담자와 협력하여 상담관계를 보호할 수 있는지를 확인하는 질문이다.
- 보호자에게 알려졌을 때 혼나거나 감시받을 것이라고 걱정하는 이유와 가족관계를 충분히 탐색한다.
- 상처의 정도와 반복위험, ○○이 스스로 안전을 유지할 수 있는지를 평가하여 보호자 협력의 필요성을 판단한다.
- 정보공유가 필요한 경우 그 이유와 목적, 비밀보장의 한계를 ○○에게 이해할 수 있도록 설명한다.
- 가능한 한 ○○과 공유할 내용과 전달방법을 협의하고 보호자에게는 비난보다 치료와 정서적 지원을 안내한다.
“먼저 보호자에게 알려졌을 때 혼나거나 감시받을 것 같다는 ○○의 걱정을 충분히 듣겠습니다. 그리고 상처의 정도와 행동의 반복 가능성, ○○이 스스로 안전을 유지할 수 있는지를 평가하겠습니다. 보호자의 도움이 필요하다고 판단되면 이를 일방적으로 알리기보다 상처치료와 안전을 위해 도움이 필요한 이유를 설명하겠습니다. 가능한 한 ○○과 어떤 내용을 어떻게 전달할지 협의하고, 보호자에게는 비난하거나 지나치게 감시하기보다 ○○의 정서조절과 안전한 대처를 지원하도록 안내하겠습니다.”