AI·로봇 시대의 돌봄서비스 042. 통합사례관리

통합사례관리는 복합적인 생활 문제를 겪는 이용자에게 여러 기관의 급여와 서비스를 하나의 지원 과정으로 연결하고 조정하는 실천 방법이다. 건강, 요양, 주거, 소득과 관계의 문제가 서로 영향을 미치는 상황에서는 한 기관의 지원만으로 생활의 안정과 지역사회 거주를 지속하기 어려우며, 국내 희망복지지원단도 복합적인 욕구가 있는 주민에게 공공·민간의 급여와 서비스를 연계하고 지원하기 어려운 사례를 전문적으로 관리한다(보건복지부, 2026c). 따라서 통합사례관리의 성과는 연계한 서비스의 수보다 이용자의 생활 목표를 중심으로 기관별 책임을 조정하고 상황 변화에 맞추어 지원을 수정하는 능력에 달려 있다.

통합사례관리는 이용자와 함께 욕구를 파악하고 지원 계획을 세워 필요한 자원을 연결한 뒤 진행 상황과 성과를 지속적으로 확인하는 전문적인 과정이다. 이는 필요한 기관의 연락처만 알려 주는 정보 제공이나 일회성 의뢰와 구별된다. 사례관리자는 개인의 건강 상태뿐 아니라 가족관계, 경제적 조건, 주거 환경, 지역자원과제도적 장벽이 현재의 어려움과 문제 해결 능력에 어떤 영향을 미치는지 함께 살펴야 한다. 욕구 조사, 계획 수립, 실행과 점검은 한 방향으로 끝나는 고정된 단계가 아니라 새로운 정보와 생활 변화에 따라 이전 단계로 돌아가 내용을 수정하는 반복적인 과정이다. 사회복지 사례관리 기준도 이용자와 함께 목표와 강점을 확인하고 개인별 서비스 계획을 수립하며 기관 간 협력과 지속적인 평가를 수행하는 것을 핵심 요소로 제시한다(NASW, 2013). 이용자 중심성은 전문가가 정한 생활방식에 사람을 맞추는 것이 아니라 당사자가 중요하게 여기는 삶의 목표에 필요한 자원을 연결하는 원칙이다. 강점 관점은 결핍과 위험을 무시하지 않으면서 이용자의 경험과 대처 능력, 관계망과 지역사회 참여 가능성을 문제 해결의 자원으로 본다. 사례관리자는 선택 가능한 방법을 설명하고 의사결정을 지원하되 이용자를 대신하여 목표를 정하거나 특정 서비스의 이용을 강요해서는 안 된다. 동시에 담당자와 기관별 역할을 명확히 정하여 어느 기관도 복합적인 욕구에 대한 책임을 다른 기관에 떠넘기지 못하게 하고, 안전하고 필요한 시기에 효과적인 서비스를 누구나 공정하게 이용하도록 지원하고 옹호하는 것이 통합사례관리의 질을 결정한다(CMSA, 2022).

접수는 본인의 신청, 가족의 요청, 기관의 의뢰, 찾아가는 상담이나 위기가구 발굴을 통해 도움이 필요한 사람이 사례관리체계에 연결되는 단계이다. 담당자는 기본적인 인적 사항과 연락 방법, 의뢰 사유, 현재 이용 중인 서비스와 이전 지원 이력을 필요한 범위에서 확인한다. 자살·자해 위험, 학대, 방임, 퇴거, 단전·단수나 치료 중단처럼 즉각적인 위험이 의심되면 일반 면담보다 안전 확보와 긴급지 원기관 연계를 우선해야 한다. 상담을 시작하기 전에는 사례관리의 목적과 범위, 참여의 자발성, 개인정보 이용 방법, 동의 철회 가능성과 고충 제기 절차를 이해하기 쉬운 말로 설명해야 한다. 희망복지지원단의 업무지침은 초기상담 후 욕구와 위기 정도를 조사하고 사례회의와 서비스 제공 계획으로 연결하는 기본적인 절차를 제시한다(사회보장급여의 이용·제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률, 2025; 보건복지부, 2026c). 초기상담은 서류를 작성하는 행정 절차가 아니라 이용자가 도움을 요청한 배경과 기대를 파악하고 협력 관계를 형성하는 첫 번째 지원 과정이다. 생계비, 가사나 병원 이용처럼 겉으로 드러난 문제만 묻지 않고 그 문제가 언제 시작되어 일상생활과 관계에 어떤 변화를 가져왔는지 살펴야 한다. 감각장애, 인지 저하, 낮은 문해력, 언어와 문화의 차이로 의사소통이 어려우면 그림·문자판 등의 보완대체의사소통, 통역이나 독립적인 권익옹호를 제공해야 한다. 가족과 돌봄 제공자의 정보는 당사자의 동의와 안전을 전제로 활용하고 가족의 편의와 이용자의 의사를 구분하여 기록하며, 상담을 마칠 때에는 사례관리 대상 여부, 추가 욕구 조사 일정, 긴급조치, 다른 기관 의뢰와 다음 연락 담당자를 구체적으로 안내해야 한다.

통합적 욕구 조사는 문제 목록을 작성하는 데 그치지 않고 이용자의 생활 전반에서 욕구와 위험, 강점 및 환경적 장벽이 어떻게 연결되어 있는지를 이해하는 과정이다. 조사 영역에는 질병과 복약, 신체 기능과 일상생활, 인지와 정신건강, 영양, 주거 안전, 소득과 채무, 돌봄 부담, 사회적 관계, 이동과 서비스 접근이 포함된다. 현재의 어려움뿐 아니라 이용자가 유지하고 싶은 활동, 스스로 할 수 있는 일, 신뢰하는 사람, 활용 가능한 자원과 바라는 변화도 확인해야 한다. 가족 돌봄자의 건강과 돌봄 의사, 부담 및 휴식의 필요는 이용자의 욕구에 포함하여 다루지 않고 별도의 지원 욕구로 살펴야 한다. 복합적인 욕구를 조사할 때에는 당사자와 필요한 경우 돌봄자를 참여시키고 의학적·심리적·사회적·문화적·환경적 필요를 함께 고려해야 한다(NICE, 2015). 표준화된 측정 도구는 위험과 기능을 일관되게 확인하는 데 유용하지만 면담과 관찰, 가정환경 확인, 관련 기록과 다른 전문가의 판단을 대신할 수는 없다. 사례 기록에는 이용자의 진술, 확인된 사실, 제삼자가 제공한 정보와 사례관리자의 판단을 구분하여 기록하고 그 근거와 확실하지 않은 부분을 밝혀야 한다. 위험의 심각성과 긴급성뿐 아니라 상태가 악화될 가능성, 위험을 줄이는 요인, 지원을 통해 변화할 가능성과 이용자가 받아들일 수 있는 변화의 속도도 함께 판단해야 한다. 낙상, 영양 저하, 우울, 경제적 어려움과 불안정한 주거가 서로 영향을 주어 문제를 심화시키는 과정을 종합적으로 파악하고, 생활 상황과 환경이 달라질 때마다 욕구와 목표를 이용자와 함께 다시 확인해야 한다(NICE, 2015; CMSA, 2022).

개인별 지원 계획은 욕구 조사 결과를 이용자의 우선순위와 연결하여 누가, 무엇을, 언제, 어떤 방식으로 수행할지를 합의한 실행 문서이다. 목표는 기관이 제공할 서비스의 명칭이 아니라 이용자가 일상생활에서 이루고자 하는 구체적인 변화로 표현해야 한다. 각 목표에는 필요한 활동과 담당자, 서비스 제공 횟수와 기간, 시작 시점, 비용 부담, 점검 일정과 성과 판단 기준을 포함해야 한다. 여러 목표가 충돌하거나 자원이 부족하면 안전과 생명에 관련된 긴급성을 고려하되 이용자와 함께 우선순위와 단계별 대안을 정해야 한다. 개인의 우선순위와 기대하는 결과를 반영한 계획은 당사자, 돌봄자나 권익옹호자와 실무자가 함께 합의하고 공유할 때 공동 책임의 기반이 된다(NICE, 2016). 계획을 세울 때에는 이용 가능한 서비스의 내용과 대기 기간, 비용, 예상되는 이익과 부담 및 서비스를 선택하지 않을 때의 대안을 충분히 설명해야 한다. 이용자가 동의한 가족과 전문가의 역할을 구체적으로 정하되 식사, 복약, 이동과 위기 대응 등의 책임이 특정 가족에게 당연하게 맡겨지지 않도록 확인해야 한다. 또한 서비스 중단, 돌봄자의 부재, 증상 악화나 재난에 대비한 비상 연락망과 대체 지원 절차를 계획에 포함해야 한다. 당사자에게는 합의한 계획의 사본을 쉬운 글, 음성, 그림이나 필요한 언어로 제공하고 수정 요청 방법을 안내하여, 계획이 행정 승인을 위한 고정된 문서가 아니라 생활 변화와 점검 결과에 따라 함께 수정하는 약속으로 활용되도록 해야 한다.

서비스 조정은 계획서에 기관 이름을 적는 데 그치지 않고 실제로 서비스가 시작될 때까지 의뢰와 접수, 자격 확인, 일정과 책임의 공백을 관리하는 활동이다. 사례관리자는 이용자의 동의를 받아 필요한 정보를 서비스 제공기관에 전달하고 정보 수신 여부와 서비스 제공 가능 여부를 확인하는 적극적인 의뢰를 수행해야 한다. 여러 기관이 참여할 때에는 전체 서비스를 조정할 담당자와 기관별 역할, 연락 방법, 의사결정 권한 및 문제가 발생했을 때 기관 책임자에게 보고하는 절차를 명확히 정해야 한다. 사례회의는 전문가의 의견을 단순히 나열하는 자리가 아니라 이용자의 목표를 중심으로 중복되는 서비스, 서로 다른 권고, 충족되지 않은 욕구와 자원의 공백을 조정하는 과정이어야 한다. 기관별 책임에 대한 합의, 정보 공유, 서비스 전환 지원과 지역자원 연계는 조정된 지원을 이루는 핵심 활동이다(AHRQ, 2024). 모니터링은 서비스 제공 횟수만 확인하는 것이 아니라 서비스가 계획대로 시작되었는지, 목표 달성에 도움이 되는지, 이용자가 어떤 변화를 경험하는지를 점검하는 과정이다. 점검할 때에는 건강과 기능의 변화, 위기 징후, 서비스를 이용하지 못한 이유, 돌봄자의 부담, 서비스 만족도와 새로운 욕구를 처음 조사한 상태와 비교해야 한다. 이용자가 서비스에 참여하지 않거나 거부하는 경우에는 비협조적이라고 판단하기보다 비용, 이동, 의사소통, 불신, 부작용과 일정의 충돌 등 이용을 방해하는 요인을 확인해야 한다. 상황이 악화되거나 목표를 달성하지 못하면 서비스의 제공 정도와 기관, 일정, 목표나 위기 대응 계획을 이용자와 함께 수정하고, 정기적인 점검이나 생활 변화에 따른 수시 점검의 결과와 변경 이유 및 당사자의 의견을 계획서와 사례 기록에 남겨야 한다(NICE, 2016).

종결은 단순히 사례 기록을 닫는 행정 절차가 아니라 집중적인 사례 조정을 마 치거나 다른 기관의 지원체계로 전환할 수 있는지를 함께 판단하는 단계이다. 목표 달성, 위기 안정, 스스로 서비스 이용이 가능한 상태, 장기 지원기관으로의 이관, 이주, 이용자의 지원 철회, 지속적인 연락 두절이나 사망 등이 종결 사유가될 수 있다. 계획에 따른 종결에서는 초기 욕구와 목표를 기준으로 성과와 남아 있는 위험, 충족되지 않은 욕구, 계속 활용할 수 있는 자원과 이후의 담당자를 최종적으로 확인해야 한다. 이용자의 지원 철회나 갑작스러운 연락 두절처럼 계획되지 않은 종결이 예상되면 자기결정을 존중하면서도 생명과 안전에 긴급한 위험이 있는지와 법적으로 보호해야 할 의무가 있는지를 별도로 판단해야 한다. 사례관리는 대상자 확인과 참여에서 시작하여 욕구 조사, 이용자 중심 계획, 실행, 모니터링과 평가를 거쳐 종결에 이르는 전문적인 과정이다(CMSA, 2022). 종결 면담에서는 이용자가 이룬 변화와 활용할 수 있는 강점을 확인하고 현재 이용 중인 서비스, 위기가 다시 발생할 때의 징후, 도움을 요청할 기관과 재접수 방법을 이해하기 쉽게 정리해야 한다. 사후관리의 기간과 연락 횟수는 일률적으로 정하지 않고 위기의 재발 가능성, 주변 지원망의 안정성, 서비스 전환의 어려움과 이용자의 선호를 바탕으로 합의해야 한다. 정해진 시점에 전화나 방문 또는 협력기관을 통해 계획이 유지되는지 확인하되 사후관리가 불필요한 감시나 기한 없는 사례관리로 이어지지 않도록 해야 한다. 위기가 다시 발생하거나 새로운 복합 욕구가 나타나면 신속하게 욕구를 다시 조사하고 이전 계획을 그대로 반복하지 말고 달라진 상황에 맞게 지원을 구성해야 한다. 종결과 사후관리 기록을 사례회의