AI·로봇 시대의 돌봄서비스 045. 지역사회 통합돌봄의 운영 과제

지역사회 통합돌봄이 제도적 선언에 머물지 않고 주민의 삶을 실질적으로 변화 시키려면 서비스, 인력, 재정, 정보와 의사결정 구조를 지속적으로 개선해야 한다. 전국 시행으로 이용 기회가 확대되더라도 지역의 서비스 자원과 행정 역량이 다르면 같은 욕구가 있는 사람도 거주지역에 따라 다른 수준의 지원을 받을 수 있다. 정부의 추진 계획도 도입기·안정기·고도화기로 나누어 대상자와 서비스를 확대하고 전달체계와 재정구조를 단계적으로 정비하도록 제시하고 있으므로, 서비스의 양적 확대와 함께 이용자의 권리, 지역 간 형평성, 종사자가 안정적으로 일할 수 있는 여건과 공공의 책임을 보장해야 한다(보건복지부, 2026j).

서비스 분절성은 의료, 장기요양, 복지, 주거와 일상생활 지원이 서로 다른 자격 기준과 신청 창구, 재정과 기록체계에 따라 따로 제공되는 상태를 말한다. 이용자는 여러 기관에서 같은 내용을 반복해서 설명하고 각 제도의 차이를 스스로 파악해야 하며, 어느 제도에도 명확히 속하지 않는 욕구는 지원에서 빠질 수 있다. 기관은 담당 사업의 운영만 관리하기 쉬우므로 이용자의 전체적인 생활 목표보다 개별 급여의 제공량과 실적을 우선할 위험이 있다. 특히 입원과 퇴원, 장기요양 인정 전후, 장애나 건강 상태의 변화와 같은 전환기에는 정보와 책임이 제대로 전달되지 않아 서비스가 중단되기 쉽다. 여러 국가의 장기돌봄체계도 보건의료와 사회적 돌봄 제도가 분리되어 서비스 이용이 원활하지 않고 가족의 조정 부담이 지속되는 문제를 겪고 있다(Kim et al., 2026). 서비스의 분절을 줄이려면 하나의 신청 창구와 공통된 욕구 조사, 개인별 지원 계획 및 전체 과정을 책임지는 사례관리자를 중심으로 기관별 절차를 연결해야 한다. 각 서비스의 시작과 종료 조건을 계획에 기록하고 한 기관의 지원이 끝나기 전에 다음 기관이 책임을 맡도록 전환 절차를 표준화해야 한다. 정보시스템뿐 아니라 자격 기준, 비용 부담, 서비스 의뢰와 결과 회신, 위기 대응 규칙을 함께 조정하여 기관 간 연결이 실제 서비스의 연속성으로 이어지게 해야 한다. 예산과 평가에서도 기관별 서비스 제공 건수만 반영하지 말고 공동 목표의 달성, 서비스 공백의 감소와 안전한 지역사회 거주에 기여한 정도를 평가하며, 이용자가 지원 과정에서 경험한 대기 시간, 반복적인 욕구 조사, 처리되지 않은 의뢰, 전환기의 서비스 중단과 충족되지 않은 욕구를 중심으로 분절성을 판단해야 한다.

지역 간 자원 격차는 시설 수뿐 아니라 전문인력, 이동 시간, 서비스 종류와 운영시간, 비용, 대기 기간 및 이용할 수 있는 정보의 차이까지 포함한다. 대도시는 서비스 제공기관이 많더라도 수요가 집중되고 비용이 높아 대기 기간이 길어질 수 있으며, 농산어촌은 이동 거리가 멀고 인구가 적어 방문서비스를 지속적으로 운영하기 어려울 수 있다. 인구감소지역은 노인 인구의 절대적인 수보다 전체 인구에서 노인이 차지하는 비율과 돌봄 욕구의 집중도가 높고, 불편한 도로망과 넓게 흩어진 주거지로 인해 실제 서비스 접근성이 더욱 낮아질 수 있다(김세진 외, 2024). 따라서 주민 수 대비 기관 수와 같은 단순한 지표만으로는 이동이 어려운 이용자와 방문인력이 경험하는 시간과 교통의 부담을 충분히 파악하기 어렵다. 지역자원을 조사할 때에는 생활권별 수요와 도로·대중교통, 방문 가능한 거리, 인력의 실제 서비스 제공 시간과 야간·휴일의 대응 능력을 지도에 함께 표시하여 분석해야 한다. 국가는 거주지역과 관계없이 보장받아야 할 핵심 서비스의 최소 수준과 최대 대기 기간, 위기 대응 기준을 정하고 취약지역에 더 많은 재정을 지원해야 한다. 재정을 배분할 때에는 인구수뿐 아니라 고령화율, 장애와 만성질환, 독거, 빈곤, 지리적 분산, 이동 시간과 기존의 공급 부족을 반영하여 지원 규모를 다르게 정할 필요가 있다. 서비스 공급이 부족한 지역에서는 여러 지역이 함께 이용하는 거점기관, 찾아가는 전담팀, 순회진료, 공동 활용 인력, 교통 지원과 적절한 원격 서비스를 결합하되 원격서비스가 대면 지원을 대신하는 유일한 수단이 되어서는 안 된다. 지방자치단체는 지역 대학과 의료기관, 사회서비스원, 사회적경제 조직과 장기적으로 협력하여 주거·이동·식사 등 지역 특성에 맞는 서비스를 안정적으로 마련하고, 지역별 예산과 기관 수뿐 아니라 서비스 이용률, 대기·이동 시간, 충족되지 않은 욕구, 이용 중단과 이용자 성과의 격차가 줄었는지를 중심으로 형평성을 평가해야 한다.

통합돌봄에는 이용자의 의학적 상태와 기능, 심리, 관계, 주거, 소득과 권리를 종합적으로 이해하고 다른 전문직과 협력할 수 있는 인력이 필요하다. 인력이 부족하거나 다른 업무를 함께 맡으면 욕구 조사와 회의가 형식적으로 이루어지고 서비스 의뢰 결과의 확인, 가정 방문과 계획의 재평가가 늦어질 수 있다. 2026년 3월 기준 전담인력 기준인건비가 지원된 5,346명 가운데 5,202명이 배치되었지만, 읍·면·동과 보건소 인력은 대부분 다른 업무를 함께 담당하여 시행 초기의 업무 부담이 과제로 지적되었다(보건복지부, 2026e). 인력정책은 단순히 인원수를 확보하는 데 그치지 않고 안정적인 고용, 적정한 보상, 안전한 방문 환경, 이동 시간의 근무 인정, 감정노동 지원과 경력 개발을 포함해야 한다. 지역별 사례의 복잡성과 이동 거리, 위기 대응 횟수와 행정업무량을 고려하여 담당자가 맡을 적정 사례 수와 팀 구성을 정하고 결원이 발생하면 대체인력을 투입해야 한다. 협업 역량에는 공동 욕구 조사와 목표 설정, 다른 직종의 역할 이해, 갈등 조정, 회의 진행, 안전한 정보 공유, 권익옹호와 성과 평가 능력이 포함된다. 신규 인력 교육은 제도와 서식을 설명하는 데 그치지 않고 실제 복합 사례를 활용한 여러 직종의 모의 회의, 공동 방문, 인계 훈련과 윤리적 갈등 상황에 관한 토론으로 구성해야 한다. 기관마다 사용하는 용어와 위험 판단 기준이 다르므로 공통적으로 필요한 핵심 역량과 기록 원칙을 정하되 각 전문직의 고유한 판단과 책임을 존중해야 한다. 정기적인 지도·감독과 사례 자문, 동료 학습과 지원 종료 후 검토를 통해 개인의 실천 경험이 조직의 지식으로 쌓이게 하고, 교육 이수 시간보다 역할의 명확성, 회의 결정의 이행률, 의뢰 결과 회신, 갈등 해결, 종사자의 소진과 이용자가 체감한 서비스의 연속성을 중심으로 협업의 성과를 평가해야 한다.

이용자 참여는 욕구 조사 결과를 설명받는 데 그치지 않고 문제를 정의하고 목표와 서비스를 선택하며, 감수할 수 있는 위험과 계획 변경에 실질적인 영향력을 행사하는 것을 의미한다. 자기결정은 전문가가 가장 안전하다고 판단한 선택을 따르는 것이 아니라 충분한 정보를 바탕으로 이용자가 자신의 가치와 생활방식에 맞는 결정을 내릴 권리이다. 사람 중심의 통합지원은 이용자와 서비스 제공기관이 정보와 의사결정, 서비스 제공 과정을 함께 나누는 지속적인 관계를 형성할 것을 요구한다(WHO, 2016a, 2025c). 인지장애나 의사소통의 어려움이 있다는 이유만으로 결정할 능력이 없다고 판단하지 말고 쉬운 설명과 그림, 반복적인 확인, 충분한 시간과 신뢰하는 사람의 도움을 제공해야 한다. 이용자가 전문가의 권고와 다른 선택을 하더라도 결정할 능력이 있고 그 결과를 이해한다면 선택을 존중하면서 줄일 수 있는 위험과 대응 방법을 함께 계획해야 한다. 참여를 보장하려면 욕구 조사와 회의의 시간·장소·방식을 이용자에게 맞추고 통역, 보완대체의사소통, 이동 지원과 독립적인 권익옹호를 제공해야 한다. 선택 가능한 방법은 실제로 이용할 수 있어야 하며, 각각의 예상 효과와 부담, 비용, 대기 기간, 중단 가능성과 다른 생활 영역에 미치는 영향을 균형 있게 설명해야 한다. 계획서에는 전문가의 목표보다 이용자가 중요하게 여기는 일상 활동과 관계를 우선 기록하고 동의하지 않은 내용과 수정 요구도 명확히 남겨야 한다. 앞으로 의사표현이 어려워질 가능성이 있으면 위기 때 연락할 사람, 원하는 지원과 피하고 싶은 조치, 의사결정 지원 방법을 미리 논의하고, 이용자와 가족·동료지원자·주민이 지역계획과 서비스 설계, 계약, 모니터링과 평가에 참여하여 제시한 의견이 어떻게 반영되었는지도 공개해야 한다.

통합돌봄의 재정은 건강보험, 장기요양보험, 국고와 지방비 및 개별 사업예산으로 나뉘어 있어 한 사람의 통합된 생활 목표보다 각 재원의 지출 기준에 따라 서비스가 결정될 수 있다. 예방과 재가생활 지원의 효과는 다른 분야에서 나타나거나 오랜 시간이 지난 뒤 확인되는 반면 비용은 현재 사업 예산에서 지출되므로 기관이 선제적으로 투자할 유인이 약할 수 있다. 재정의 지속 가능성은 단순히 지출을 줄이는 것이 아니라 필요한 지원을 안정적으로 제공하면서 불필요한 입원·입소와 중복 서비스를 줄이고 이용자와 가족의 비용 부담을 공정하게 나누는 능력을 의미하며, 고령화로 장기돌봄 수요와 지출이 증가할 가능성이 큰 만큼 한해 단위의 시범사업 예산과 일시적인 보조금에 의존해서는 안 된다(WHO, 2021b; OECD, 2025c). 중앙정부는 핵심 서비스에 필요한 재원을 안정적으로 보장하고 지방정부가 지역 수요에 맞게 여러 해 동안 활용할 수 있는 재정과 취약지역에 대한 추가 지원을 함께 마련해야 한다. 재정 통합은 여러 예산을 하나로 합치는 데 그치지 않고 공동 목표와 지출 권한, 책임, 비용 정산, 위험 분담, 성과를 서비스 개선에 반영하는 규칙을 명확히 정하는 과정이어야 한다. 평가체계는 투입 자원과 서비스 제공 건수뿐 아니라 신청의 편리성, 서비스 시작까지 걸린 시간, 계획의 실행, 기능과 삶의 질, 지역사회 계속 거주, 가족 부담, 안전, 형평성과 비용을 서비스의 기반·제공 과정·결과로 나누어 측정해야 한다. 입원과 시설 이용의 감소만을 성공으로 판단하면 필요한 치료나 보호까지 줄일 수 있으므로 이용자의 목표 달성, 충족되지 않은 욕구, 서비스 이용 경험과 권리 침해 여부도 함께 살펴야 한다. 또한 수치 자료에 이용자·가족·종사자의 면담과 서비스 이용 과정에 대한 분석을 결합하고 지역 특성과 초기 위험 수준의 차이를 고려해 성과를 비교하며, 독립적인 평가와 공개 가능한 지표, 부정적 결과의 보고 및 평가 결과를 서비스 개선에 반영하는 체계를 마련해야 한다.

인공지능(AI)·사물인터넷(IoT) 기반 통합돌봄은 센서, 착용형 기기, 스마트홈, 원격 측정과 자료 분석을 활용하여 생활의 변화와 위험을 파악하고 필요한 시기에 지원하는 방식이다. 움직임과 문 열림, 수면, 복약, 체온과 혈압 등의 자료는 낙상, 고립, 건강 악화나 일상 기능의 변화를 조기에 발견하는 보조 정보가 될 수 있다. 인공지능은 여러 기록을 분석하여 위험 신호와 서비스 누락 가능성을 찾아내고 방문이 시급한 이용자, 활용할 수 있는 자원과 사례관리자의 검토가 필요한 대상을 제시할 수 있다. 착용형 기기와 스마트홈 기술은 독립적인 생활과 이동, 안전감을 높일 가능성이 있지만 현재까지 그 효과를 뒷받침하는 근거는 충분하지 않다(Bergschöld et al., 2024; Chien et al., 2025). 따라서 이러한 기술은 이용자의 자립과 종사자의 판단을 지원하는 도구로 활용하고 사람과의 관계, 실제 방문과 충분한 서비스 인력을 줄이는 수단으로 사용해서는 안 된다. 기기를 설치하기 전에는 수집하는 정보와 작동 방식, 경보를 받는 사람, 잘못된 경보와 위험을 감지하지 못할 가능성, 비용, 사용 중단 방법과 사생활에 미치는 영향을 설명하고 자발적인 동의를 받아야 한다. 주거 공간을 지속적으로 관찰하면 안전을 높일 수 있지만 존엄과 인간관계를 위축시킬 수 있으므로 사생활을 가장 적게 침해하는 기기와 정보 수집 범위를 선택하고 이용자가 언제든 기능을 끌 수 있도록 해야 한다. 인공지능은 지역, 성별, 장애, 연령과 소득에 따른 자료의 편향을 점검하고 담당자가 판단 근거를 설명할 수 있어야 하며, 서비스 제외나 위기 여부에 관한 최종 결정을 자동으로 내려서는 안 된다. 디지털 기기 이용이 어려운 사람에게는 기기와 통신비, 설치·교육·수리 지원 및 비디지털 대안을 제공하고 경보가 발생했을 때 연락하거나 방문할 담당자와 대응 시간을 정하며, 소규모 시범 운영과 안전성 검토, 이용자가 참여하는 설계 및 독립적인 성과 평가를 거쳐 적용 범위를 확대해야 한다(WHO, 2016b, 2021a).